包茎手術・包茎治療のWEB予約

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WEB予約

無料カウンセリング・治療・手術のご予約をこのページより承っております。
※お急ぎの場合は、お電話での予約 フリーダイヤル:0120-34-0836 をご利用下さい。
年中無休受付(オール男性スタッフ)ですので迅速に対応できます。

WEBからの予約の手順

WEB予約は「1.送信」「2.電話確認」「3.診療」の順で進んでゆきます。

1.送信

下の予約フォームの項目にご記入し [確認画面へ進む] ボタンを押して下さい。
内容送信後、お客様のメールアドレスに確認メールを送信致します。

2.電話確認

連絡希望日に当院より電話確認を行い、予約日時の確定とさせて頂きます。
ご質問等ありましたら、その時にご質問下さい。

確認後の日時への変更などは、0120-34-0836(年中無休通話料無料)までお電話下さい。

包茎手術・包茎治療等 診療受付フォーム

[必須]と印されている項目には必ず入力下さい。

診療内容
[必須]
プライバシー保護のため、ニックネームでも可能です。
半角英数字記号。例)[email protected]
"-"(ハイフン)なし半角数字。例)0312345678
ご質問がありましたら、ご記入下さい。

ご記入が終わりましたら、「確認画面へ進む」ボタンを押して下さい。

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